A evolução da medicina cardiovascular trouxe uma série de inovações que transformaram o prognóstico de pacientes com doenças graves. Entre essas inovações, o implante transcateter de valva aórtica (TAVI) se destaca como uma das principais alternativas para tratar estenose aórtica grave em pacientes que antes seriam considerados inaptos para cirurgia convencional, devido alto risco cirúrgico. Apesar dos excelentes resultados, o procedimento não é isento de complicações, como o desenvolvimento de arritmias, aqui em destaque para bloqueios atrioventriculares (BAV) e bloqueios de ramo esquerdo (BRE), que podem ter implicações significativas no manejo e na sobrevida desses pacientes. Entre as taquiarritmias, devemos pensar na fibrilação atrial, que pode ocorrer em até 10%.
Nesta publicação exploraremos um caso clínico que exemplifica evolução para bradicardia e discutiremos as diretrizes e controvérsias envolvidas no manejo dessas condições.
O papel do bloqueio de ramo esquerdo (BRE)
Estudos demonstram que o desenvolvimento de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) após o TAVI está associado a piores desfechos clínicos, tanto a curto quanto a longo prazo. Ocorre em aproximadamente 19% a 55% dos pacientes após TAVI. A American College of Cardiology, a American Heart Association e a Heart Rhythm Society destacam que o BRE novo pode resolver em cerca de 50% dos casos dentro de 6 a 12 meses. No entanto, pacientes com BRE persistente após TAVI estão em maior risco de desenvolver bloqueio atrioventricular de alto grau, o que pode necessitar de marcapasso tanto no período perioperatório quanto após a alta. Além disso, o BRE novo está relacionado a uma piora na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e a um aumento nos volumes ventriculares.
Estudos têm mostrado resultados mistos sobre a associação entre BRE novo e mortalidade tardia, com alguns indicando menor sobrevida e outros não encontrando aumento no risco de morte ou hospitalização repetida.
A controvérsia no implante de marcapasso pós-TAVI
A decisão de implantar um marcapasso em pacientes que desenvolvem BRE após o TAVI é um tema de debate entre os especialistas, devido aos resultados de estudos inconsistentes. De acordo com as diretrizes, o BRE novo após TAVI pode justificar o implante de marcapasso, com grau de recomendação IIb, ou seja, a decisão deve ser individualizada, considerando os riscos e benefícios para cada paciente. Essa recomendação é especialmente válida para pacientes que apresentam outros fatores de risco, como o desenvolvimento de BAV de primeiro grau ou síncope, como no caso apresentado. No entanto, um ponto importante de discussão é que, em alguns pacientes, as arritmias podem ser transitórias, resolvendo-se com o tempo, o que torna a decisão de implantar um marcapasso ainda mais delicada.
No entanto é evidente a importância da monitorização no manejo dos pacientes pós-TAVI: sintomas como síncope ou vertigem devem ser investigados com rapidez, e a presença de bradicardia ou pausas sinusais são sinais de alerta. A solicitação de Holter e Teste ergométrico, são fundamentais para os casos duvidosos.
